Общество с ограниченной ответственностью "Высшая школа организации и управления здравоохранением-Комплексный медицинский консалтинг"
Задача 1
Пациентка, 53 лет, госпитализирована в ортопедическое отделение для эндопротезирования коленного сустава по поводу деформирующего остеоартроза 3-4-й степени. Накануне госпитализации появились сильные боли в левой голени распирающего характера, отек стопы и голени, судорожные сокращения икроножных мышц, температура повысилась до 37,9 °С. При осмотре: кожа левой стопы и голени гиперемирована, напряжена, лоснится. Окружность левой голени больше окружности правой на 5 см. Пальпаторно выявляется болезненность по ходу сосудистого пучка, особенно в подколенной ямке. Пульсация артерий голени определяется четко.
🔔 Сформулируйте предварительный диагноз и тактику ведения пациента.
Правильный ответ: Острый глубокий тромбофлебит левой голени, перевод в отделение сосудистой хирургии
Задача 2
Пациентка, 77 лет, страдает двусторонним гонартрозом 3-й степени, варикозным расширением вен в области обеих голеней. Кроме того, в связи с возникшим 2 года назад пароксизмальным мерцанием предсердий, наряду с антиаритмическими препаратами, получает варфарин. Из-за нарастающего болевого синдрома в обоих коленных суставах настаивает на проведении эндопротезирования коленного сустава.
🔔 Назовите наиболее обоснованный для данной больной комплекс профилактики венозных тромбоэмболических осложнений и последовательность его проведения при подготовке к эндопротезированию коленного сустава.
Правильный ответ: Флеб- либо кроссэктомия (по результатам ультразвукового ангиосканирования) за месяц до эндопротезирования коленного сустава, отмена варфарина за 3-4 сут до операции с контролем международного нормализованного отношения. В послеоперационном периоде наряду с механическими способами тромбопрофилактики назначение низкомолекулярных гепаринов либо новых оральных антикоагулянтов, а именно ривароксабана в дозе 10 мг в сутки
Задача 3
Пациентка, 65 лет, страдающая хроническим пиелонефритом со снижением клиренса креатинина до 30 мл/ч, прооперирована по поводу деформирующего остеоартроза правого коленного сустава, установлен тотальный эндопротез.
🔔 Выберите наиболее рациональную схему антикоагулянтной профилактики для данной больной в послеоперационном периоде.
Правильный ответ: Ривароксабан в дозе 10 мг через 6-10 ч после операции на срок 5-6 нед
Задача 4
У 57-летнего пациента средних антропометрических данных с нормальной мочевыделительной функцией на 3-и сутки после операции эндопротезирования тазобедренного сустава на фоне назначенного для тромбопрофилактики дабигатрана этексилата в дозе 220 мг в сутки отмечено умеренное кровотечение из раны. Анализ показателей гемостаза обнаружил повышение активированного частичного тромбопластинового времени до 74.
🔔 Какова должна быть тактика медикаментозного ведения пациента?
Правильный ответ: Отменить на сутки прием новых оральных антикоагулянтов, применить физические средства остановки кровотечения, назначить системные гемостатики и динамически наблюдать за пациентом. В случае прекращения кровотечения возобновить прием дабигатрана этексилата в дозе 150 мг в сутки
Задача 5
Пациенту, 65 лет, после остеосинтеза по поводу перелома бедренной кости справа для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений решено назначить ривароксабан в дозе 10 мг внутрь 1 раз в сутки.
🔔 Какова должна быть продолжительность антикоагулянтной терапии у данного больного?
Правильный ответ: 5-6 нед
Задача 6
Пациенту, 55 лет, успешно проведено плановое тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава справа. Для профилактики ВТЭО был назначен эноксапарин натрия в дозе 40 мг 1 раз в сутки в течение 5 нед. Побочных явлений антикоагулянтной терапии не выявлено. Спустя 1,5 года больному потребовалось аналогичное оперативное вмешательство контралатерально. Однако для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений был назначен ривароксабан в дозе 10 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 5 нед.
🔔 В каком случае фармакоэкономическая эффективность проводимой терапии была выше?
Правильный ответ: Во втором
Задача 7
Пациенту, 61 год, планируется проведение тотального эндопротезирования тазобедренного сустава билатерально.
🔔 Укажите риск развития венозных тромбоэмболических осложнений по шкале American College of Chest Physicians (2012) у данного больного.
Правильный ответ: Высокий (5 баллов)
Задача 8
Пациент, 69 лет, перенес плановое тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
🔔 Укажите относительный риск развития венозных тромбоэмболических осложнений у данного больного.
Правильный ответ: 6%
Задача 9
У пациентки, 54 лет, после перенесенного планового тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, появились выраженные нарушения системы свертывания крови в сторону гипокоагуляции, клинически выражающиеся необильным желудочно-кишечным кровотечением (Forrest Ib). Произведен эндоскопический инъекционный гемостаз.
🔔 Каким образом проводить профилактику венозных тромбоэмболических осложнений у данной пациентки?
Правильный ответ: Использовать компрессионный трикотаж
Задача 10
Пациентка, 53 года, госпитализирована в ортопедическое отделение для эндопротезирования коленного сустава по поводу деформирующего остеоартроза 3-4-й степени. Накануне госпитализации появились сильные боли в левой голени распирающего характера, отек стопы и голени, судорожные сокращения икроножных мышц; температура тела повысилась до 37,9 °С. При осмотре: кожа левой стопы и голени гиперемирована, напряжена, лоснится. Окружность левой голени больше окружности правой на 5 см. Пальпаторно выявляется болезненность по ходу сосудистого пучка, особенно в подколенной ямке. Пульсация артерий голени определяется четко.
🔔 Сформулируйте предварительный диагноз и тактику ведения пациента.
Правильный ответ: Острый глубокий тромбофлебит левой голени, перевод в отделение сосудистой хирургии
Задача 11
Пациент, 64 года, поступил в отделение травматологии с изолированным переломом бедренной кости. Травму получил в дорожно-транспортном происшествии, сбит автомобилем на пешеходном переходе. При поступлении наложено скелетное вытяжение. Через 4 сут выполнена операция остеосинтеза бедренной кости.
🔔 Какова рациональная схема медикаментозной профилактики венозных тромбозов у этого больного?
Правильный ответ: С 1-го дня после травмы назначить НМГ в профилактической дозе, в день операции после состоявшегося гемостаза перевести пациента на ривароксабан в дозе 10 мг/сут до 5 нед с момента операции.
Задача 12
Пациент, 34 года, поступил в отделение травматологии с изолированным переломом бедренной кости. Соматически здоров. Травму получил в дорожно-транспортном происшествии (водитель мотоцикла). При поступлении в экстренном порядке выполнен остеосинтез бедренной кости интрамедуллярным штифтом с блокированием. После состоявшегося гемостаза начата медикаментозная профилактика венозных тромбозов ривароксабаном в дозе 10 мг/сут. На контрольных рентгенограммах после операции выявлена несостоятельность остеосинтеза с миграцией имплантата и варусной деформацией в зоне перелома. Через 7 сут после первичной операции выполнена операция удаления интрамедуллярного штифта с реостеосинтезом пластиной.
🔔 Какова схема рациональной медикаментозной профилактики венозных тромбозов в этом случае?
Правильный ответ: За сутки до реостеосинтеза отменить ривароксабан. После реостеосинтеза на фоне состоявшегося гемостаза через 6-10 ч возобновить прием ривароксабана в дозе 10 мг/сут до 5-6 нед с момента реостеосинтеза.
Задача 13
Пациент, 84 года, поступил в отделение травматологии с чрезвертельным переломом бедренной кости. Травму получил при падении из положения стоя. Это критерий низкоэнергетической травмы. Страдает хронической почечной недостаточностью на почве нефросклероза со снижением клиренса креатинина до 35 мл/ч. Операция остеосинтеза выполнена в первые сутки после травмы.
🔔 Какова рациональная схема профилактики венозных тромбозов у этого пациента?
Правильный ответ: Ривароксабан в дозе 10 мг через 6-10 ч после операции на срок 5-6 нед.
Задача 14
У пациента, 67 лет, с изолированным переломом бедренной кости, выполнена операция интрамедуллярного остеосинтеза стержнем с блокированием. Через 10 ч после операции на фоне состоявшегося гемостаза назначен дабигатрана этексилат в дозе 110 мг. На следующий день доза увеличена до 220 мг/сут. На 5-й день после операции у больного диагностировано желудочное кровотечение Forrest Ib. В экстренном порядке выполнен эндоскопический гемостаз. При лабораторном исследовании выявлены незначительные признаки гипокоагуляции.
🔔 Какова тактика профилактики ВТЭО у этого больного?
Правильный ответ: Отменить дабигатрана этексилат, перейти на механическую профилактику ВТЭО.